Insuffisance cardiaque

15 sep 2018
Frédéric ANSELME, CHU de Rouen

Dans le courant des années 2000, la resynchronisation cardiaque a clairement été validée chez les patients en classe III et IV de la NYHA, avec des QRS larges (≥ 120 ms) et des fractions d’éjection du ventricule gauche ≤ 35 %. Ainsi, entre 2000 et 2005, près de 4 000 patients ont été inclus dans des essais randomisés prospectifs, ce qui a permis de démontrer que cette thérapie permettait une amélioration des symptômes, de la capacité d’exercices, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie.

La resynchronisation cardiaque : une thérapie validée par des preuves scientifiques fortes Parallèlement, la resynchronisation cardiaque était associée à un remodelage inverse du ventricule gauche (diminution des volumes ventriculaires), une amélioration de la fraction d’éjection et une diminution de la fuite mitrale. Il n’est pas surprenant de constater que ces études ont également montré que la resynchronisation cardiaque était à l’origine d’une diminution de la morbidité, et notamment des taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Il faudra attendre l’étude CARE-HF en 2006(1,2) pour démontrer une réduction de la mortalité chez les patients resynchronisés, dont l’amplitude est très significative (36 % de réduction à 30 mois de suivi moyen et 40 % à 37 mois de suivi moyen). De façon un peu inattendue, cette étude a également mis en lumière une réduction de la mortalité subite de 46 % dans le groupe de patients équipés d’un système de resynchronisation comparativement aux traitements médicamenteux. La démonstration de l’intérêt de la resynchronisation cardiaque chez des patients moins symptomatiques, en classe II de la NYHA sera faite secondairement par les études REVERSE(3), MADIT-CRT(4), RAFT(5). Dans ces études, il n’y avait que très peu de patients en classe I de la NYHA (0 et 18 %) et la majorité des patients était implantée d’un défibrillateur resynchronisateur. Dans l’étude REVERSE(3), il est clairement démontré une amélioration des paramètres échographiques, géométriques et de fonction, c’est-à-dire une diminution significative des volumes ventriculaires gauches et une amélioration de la fraction d’éjection à 1 an de suivi. L’étude REVERSE Europe a permis également de démontrer au terme d’un suivi plus long qu’il y avait une amélioration des critères cliniques composites d’insuffisance cardiaque. MADIT CRT(4) qui comparait des patients équipés d’un défibrillateur seul par rapport à un groupe de patients équipés d’un défibrillateur resynchronisateur a validé chez ces derniers la diminution de morbi-mortalité (essentiellement liée à une réduction de 34 % du nombre d’événements en lien avec l’insuffisance cardiaque). La réduction de mortalité a finalement été clairement établie avec les résultats de l’étude RAFT(5) (25 % au terme d’un suivi moyen de 40 mois). Cependant, dans toutes ces études en faveur de la resynchronisation cardiaque, il était noté un taux de non-réponses à cette thérapie situé entre 30 et 40 %. Ceci a amené les auteurs à chercher des critères pronostiques de bonne réponse à la resynchronisation et un certain nombre de paramètres électrocardiographiques ont été étudiés, notamment la durée des QRS et la morphologie des QRS. Dans plusieurs métaanalyses dont celle de Bryant(6), il est constaté que les patients qui ont les QRS les plus larges sont les patients qui répondent le mieux à la resynchronisation cardiaque avec un cut off souvent autour de 150 ms. Les résultats sont encore plus frappants si on analyse la population des patients en fonction de la présence ou non d’un aspect de bloc de branche gauche sur l’électrocardiogramme de surface(7). À ce propos, il est intéressant de noter que dès 2011, il est proposé d’utiliser des critères plus stricts pour définir la présence d’un bloc de branche gauche avec un QRS qui doit être supérieur ou égal à 140 ms chez l’homme ou 130 ms chez la femme, présentait un aspect QS ou rS en V1, V2 et surtout présentait également une encoche ou un crochetage dans plus de 2 dérivations V1, V2, V5, V6 ou D1, aVL. Ce sont ces critères qui, aujourd’hui, sont plutôt utilisés pour définir la présence d’un bloc de branche gauche. Dans la métaanalyse de Sipahi publiée en 2012(7), il est clairement montré que pratiquement seuls les patients avec un bloc de branche gauche bénéficient d’une resynchronisation cardiaque, alors qu’il est difficile de démontrer un bénéfice chez des patients qui ne présentent pas de bloc de branche gauche. Ces résultats obtenus dans des métaanalyses d’études prospectives randomisées sont également retrouvés dans les grands registres de la littérature, notamment dans celui de Peterson publié dans le JAMA en 2013(8) qui regroupe plus de 20 000 patients, où cet auteur montre qu’en termes de mortalité toutes causes, les patients présentant un bloc de branche gauche et des QRS à plus de 150 ms meurent le moins, alors que les patients sans bloc de branche gauche avec des QRS entre 120 et 149 ms présentent la mortalité la plus élevée. Dans ce registre, il semble que ce soit la morphologie du QRS qui prédomine sur la largeur du QRS pour expliquer le bénéfice. Qu’en est-il des patients avec des QRS fins inférieurs à 130 ms ? Il semble que le sort de la thérapeutique de resynchronisation dans cette population a été scellé par l’étude ECHO-CRT publiée dans le New England en 2013(9) où il est clairement montré que les patients équipés d’un resynchronisateur ne bénéficient pas de cette thérapeutique par rapport aux patients contrôles et présentent même une mortalité plus élevée (11,1 % versus 6,4 %). Par conséquent, les patients à QRS inférieurs à 130 ms ne doivent pas recevoir un système de resynchronisation au risque d’une surmortalité. Que nous disent les recommandations de 2016 ?(10) Un certain nombre de situations cliniques peuvent être identifiées permettant de cheminer aisément dans ces recommandations. Il est entendu que toutes ces recommandations s’adressent à des patients chez lesquels un traitement médicamenteux optimal est en place et chez qui, malgré ce traitement, il est constaté une insuffisance cardiaque symptomatique et une altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche de moins de 35 %. • Le patient en rythme sinusal présentant un bloc de branche gauche typique est une indication indiscutable à la resynchronisation, (recommandation de classe I). En revanche, le patient qui ne présente pas de bloc de branche gauche, s’il présente des QRS ≥ 150 ms, il est plutôt préconisé la resynchronisation cardiaque (recommandation de classe IIa) alors que si la largeur des QRS est inférieure à 149 ms, la resynchronisation cardiaque n’est plutôt pas recommandée (recommandation de classe IIb). Ce dernier point reste discutable dans la mesure où il y a peut-être la place dans cette situation particulière à l’utilisation de moyens échographiques ou électrocardiographiques à la recherche d’une désynchronisation mécanique ou électrique intraventriculaire gauche et d’une manière générale la place pour de l’imagerie. • Chez le patient devant bénéficier d’une stimulation ventriculaire, qu’il soit en rythme sinusal ou en fibrillation atriale, quelle que soit sa classe NYHA, les recommandations européennes proposent la resynchronisation cardiaque (classe IA). Cette recommandation paraît assez discutable sachant qu’elle n’est basée que sur très peu d’études prospectives et celles-ci sont essentiellement menées chez des patients devant bénéficier d’une ablation du nœud auriculo-ventriculaire pour une fibrillation atriale non contrôlée. Il semble que dans cette situation clinique particulière, la place de la stimulation hisienne, notamment si les QRS natifs sont fins, doit être discutée(11). En effet, des publications récentes montrent que cette stimulation hisienne est faisable chez des patients se présentant en bloc auriculo-ventriculaire complet, surtout si le niveau de bloc est nodal. Dans cette situation clinique, le taux de succès de la stimulation hisienne est de 93 % alors qu’en cas de bloc infra-hisien, la stimulation hisienne n’est faisable que dans 70 % des cas environ. Cependant, la stimulation hisienne n’est que peu répandue aujourd’hui, et seules quelques équipes travaillent sur cette technique de stimulation qui reste relativement compliquée à réaliser et demande, comme la resynchronisation cardiaque, un certain degré d’expertise. • Chez le patient en fibrillation atriale symptomatique avec une fraction d’éjection basse, s’il présente des QRS supérieurs ou égaux à 130 ms, les recommandations européennes proposent la resynchronisation cardiaque en classe II A, sous réserve qu’il soit mis en place une stratégie pour assurer la stimulation biventriculaire, en d’autres termes la réalisation d’une ablation du nœud auriculo-ventriculaire. Cependant, il semble qu’à la lumière des résultats de l’étude CASTLE-AF, l’ablation de la fibrillation atriale puisse être une alternative intéressante chez ces patients. Cette étude, récemment publiée dans le New England of Medecine, a montré que l’ablation de la fibrillation atriale amenait un bénéfice en termes de mortalité chez les patients en insuffisance cardiaque. Également, on peut imaginer qu’il y ait une place à la stimulation hisienne suivie de l’ablation du nœud auriculoventriculaire chez ces patients, notamment s’ils ont des QRS fins ou peu élargis sans bloc de branche gauche. • Chez le patient porteur d’un pacemaker ou d’un défibrillateur, présentant une aggravation de son insuffisance cardiaque alors qu’il présente un taux de stimulation ventriculaire élevé, une altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche, qu’il soit en rythme sinusal ou en fibrillation atriale, les recommandations ne sont pas vraiment en faveur de la resynchronisation cardiaque (recommandation de classe IIB). Cela peut paraître surprenant, mais une étude récente publiée dans Circulation Arrhythmia and Electrophysiology de 2017(13) montre que les patients qui ont un up-grading évoluent moins bien que ceux qui sont implantés d’emblée avec un système de resynchronisation cardiaque. La différence est nette chez l’ensemble des patients étudiés et persiste lorsque les patients sont appareillés avec un score de propensité. Cette étude prospective va à l’encontre cependant d’une métaanalyse récente, également de 2017(14) qui ne retrouve pas de différence en termes de mortalité ou d’événement pour insuffisance cardiaque entre ces deux populations de patients. Dans cette situation, une analyse au cas par cas semble justifiée avant de proposer un up-grading, en évaluant les risques opératoires potentiels, les comorbidités et l’état de la cardiopathie notamment. En pratique La resynchronisation cardiaque semble indiscutable chez des patients insuffisants cardiaques symptomatiques malgré un traitement médicamenteux optimal en rythme sinusal avec une fraction d’éjection basse et des QRS supérieurs à 130 ms présentant morphologiquement un aspect de bloc de branche gauche. Des questions restent en suspens dans plusieurs situations cliniques : – chez des patients sans bloc de branche gauche, notamment si la durée des QRS est intermédiaire entre 130 et 150 ms ou des informations supplémentaires venant de l’imagerie, d’une étude électrophysiologique peuvent donner des arguments pour ou contre l’implantation d’un système de resynchronisation cardiaque ; – chez des patients équipés d’un pacemaker ou d’un défibrillateur simple et chez lesquels on pense qu’un up-grading pour un système de resynchronisation pourrait s’envisager ; là aussi, l’analyse de paramètres cliniques (comorbidités), échographiques ou d’imageries en général, peut être utile pour prendre la bonne décision. Il semble licite chez les patients nécessitant une stimulation ventriculaire de penser à la stimulation hisienne, notamment si les QRS sont fins ; – chez les patients en fibrillation atriale, la question de l’ablation par cathéter ou bien d’une stimulation hisienne suivie de l’ablation du nœud auriculo-ventriculaire sont des options dont il faut discuter avant d’envisager l’implantation d’un système de resynchronisation cardiaque.

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